치질 수술은 급여 부분만 실비가 나오고, 비급여는 2009년 10월 이후 실손에서 보상하지 않습니다. 같은 수술이라도 입원이냐 당일 퇴원이냐에 따라 받는 돈이 달라집니다. 영수증 금액을 넣으면 세대별로 계산합니다.
마지막 업데이트 2026.10.20 · 반영 규정: 실손 표준약관 항문질환 비급여 제외(K60~K62·K64) · 4·5세대 통원 한도
| 세대 | 1회 보험금 | 1회 내 부담 | 1년 내 부담 |
|---|
같은 영수증을 각 세대의 기본 조건(2세대 이후 선택형, 3·4세대 특약 가입, 5세대 비중증)으로 계산한 비교입니다.
| 세대 | 입원 실비 | 당일 퇴원(통원) 실비 |
|---|---|---|
| 1세대 | 0 | 0 |
| 2세대(~2015.8) | 360,000 | 250,000 |
| 2세대(2015.9~) | 360,000 | 250,000 |
| 3세대 | 360,000 | 250,000 |
| 4세대 | 320,000 | 200,000 |
| 5세대 | 320,000 | 200,000 |
급여 본인부담 40만 원 + 비급여 10만 원, 의원 기준 예시. 1세대는 항문질환 제외 약관 기준(0원). 2·3세대 통원 한도는 가입 때 정한 금액(흔히 외래 25만 원), 5세대 급여 통원 한도는 가입금액에 따라 15만·10만 원일 수 있음. 단위: 원.
실손 약관은 입원을 이렇게 정합니다. 의사가 치료가 필요하다고 인정했고, 집에서 치료하기 어려워 의료기관에 들어가 계속해서 6시간 이상 머물며 의사의 관찰과 관리 아래 치료를 받는 것입니다. 6시간만 넘기면 끝나는 것도 아닙니다. 2025년 1월 대법원은 백내장 수술 사건(2024다305643)에서 입원실에 머문 시간과 함께 환자의 증상, 실제 입원치료가 필요했는지를 종합해 입원 여부를 판단해야 한다고 했습니다. 진료기록상 입원 시간이 6시간 미만이거나 수술 뒤 관찰·처치 내용이 적혀 있지 않으면 입원으로 보기 어렵다는 판단이었습니다. 금융감독원이 든 백내장 예시를 보면 차이가 큽니다. 1천만 원짜리 수술이 입원으로 인정되면 80~90%인 800만~900만 원을 받지만, 인정되지 않으면 통원 한도 안에서 20만~30만 원만 받습니다.
치질 수술을 두고 나온 판결은 아니지만 보험사는 입원 여부를 따질 때 이 기준을 씁니다. 약관에는 의사가 통원치료로 충분하다고 했는데 본인이 원해서 입원한 경우 그 입원의료비를 보상하지 않는다는 조항도 있습니다. 결국 입원이냐 통원이냐는 병원 상담 때 들은 말이 아니라 진료기록에 남은 내용으로 정해집니다.
약관이 정한 청구 서류는 청구서, 진료비계산서와 세부내역서 같은 사고증명서, 신분증입니다. 실제로는 아래처럼 나눠 냅니다.
영수증은 급여와 비급여 칸이 나뉜 법정 서식 영수증이어야 합니다. 연말정산용 진료비납입확인서는 항목이 나뉘지 않아 받지 않는 보험사가 있습니다.
실손은 실제로 낸 돈을 돌려주고, 질병수술비 특약은 약관에 정한 금액을 줍니다. 특약이 무엇을 수술로 보는지, 수술을 몇 종으로 나누는지는 상품마다 다릅니다. 같은 치핵 수술이라도 가입한 상품에 따라 받는 금액이 다르거나 아예 받지 못할 수 있습니다. 특약의 '보험금을 지급하지 않는 사유'도 따로 읽어야 합니다. 2023년 9월 대법원은 피부질환을 보상하지 않는다는 조항이 있는 질병수술비 특약에서 티눈 제거술을 보상 대상에서 뺐습니다(2023다241421). 수술확인서를 받으면 수술명과 코드를 보험사에 알려 주고 해당 여부를 먼저 묻는 편이 빠릅니다.
보험사는 서류를 받은 날부터 3영업일 안에 지급해야 합니다. 지급 사유를 조사해야 하면 30영업일까지 걸릴 수 있습니다. 보험금 청구권은 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 끝납니다. 수술 직후 바로 청구하지 못했어도 3년 안이면 낼 수 있습니다.
보험금을 주면 보험사는 문자나 전자우편으로 지급 내용을 알려 줍니다. 생각보다 적게 들어왔다면 구체적인 계산 내역을 설명해 달라고 요청할 수 있습니다. 입원이 통원으로 바뀌었는지, 비급여가 빠졌는지, 할인 금액이 빠졌는지를 이 내역에서 확인합니다.
2009년 10월 이후 가입한 실손은 건강보험 적용(급여) 부분을 보상하고 비급여는 보상하지 않습니다. 1세대는 항문질환을 보상하지 않는 약관도 있어 약관 확인이 필요합니다.
통원으로 처리되면 회당 보상 한도가 적용됩니다. 4세대는 급여 통원 1회 20만 원, 5세대는 가입금액에 따라 10만~20만 원, 2·3세대는 가입 때 정한 외래 한도(흔히 25만 원)입니다. 입원으로 처리되면 자기부담(10~20%)만 빼고 받습니다.
치핵은 K64입니다. 2015년까지는 I84를 썼습니다. 치열·치루는 K60, 항문·직장 부위 농양은 K61, 그 밖의 항문·직장 질환은 K62입니다.
질병수술비 같은 정액 특약은 실손과 별개라 그 특약의 약관에 따라 따로 받을 수 있습니다. 이 계산기는 실손만 계산합니다.